Chính phủ  nhiều nước đã coi việc sử dụng một khoản đáng kể ngân sách của mình vào mục đích y tế là một chính sách ưu tiên nhằm mục đích an dân. Tiếp theo ngân sách nhà nước, BHYT bắt buộc là chương trình BHYT trong đó mức phí đóng bảo hiểm được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh được hưởng không theo mức phí đóng góp mà theo nhu cầu khám chữa bệnh. BHYT bắt buộc cũng có điểm ưu việt là thể hiện tính chia sẻ cao trong cộng đồng, nhưng lại chỉ giới hạn trong nhóm những người tham gia bảo hiểm (không thể dễ dàng đem BHYT chi cho những đối tượng không tham gia BHYT).
          Để khắc phục nhược điểm này của BHYT, chính phủ nhiều nước trong đó có Việt Nam đã dùng ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo và những người thuộc diện chính sách cần hỗ trợ (đồng bào dân tộc thiểu số khó khăn, những xã nghèo...) hoặc mua một phần BHYT bắt buộc cho những công chức hưởng lương nhà nước. Điều này có nghĩa là nhà nước chuyển hình thức phân bổ ngân sách trực tiếp cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế sang chi trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế. Ngoài hình thức BHYT bắt buộc, còn có hình thức BHYT tự nguyện. Đó là chương trình mà mức phí đóng góp được xác định theo xác xuất rủi ro mắc bệnh của người hay nhóm người tham gia BHYT. Ở các nước khác thì BHYT tự nguyện mang tính vì lợi nhuận và không do nhà nuớc đứng ra tổ chức nên còn đuợc gọi là BHYT thương mại hay BHYT tư nhân. Ở nước ta BHYT tự nguyện đuợc hiểu là loại chương trình phi lợi nhuận với phí đóng góp đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực và do BHXH Việt Nam đứng ra tổ chức.

Tính chất chia sẻ trong cộng đồng của BHYT bắt buộc sẽ cao hơn BHYT tự nguyện vì trong BHYT bắt buộc người tham gia đóng bảo hiểm theo % thu nhập trong khi ở bảo hiểm tự nguyện mọi người đều có mức đóng như nhau. Ngoài khái niệm BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện còn có khái niệm BHYT toàn dân, nói lên mức độ dân chúng tham gia BHYT cả bắt buộc lẫn tự nguyện.

Trong khi ngân sách nhà nước và BHYT là nguồn tài chính dành cho y tế mang tính chia sẻ cao trong cộng đồng thì viện phí được xem như món tiền của người bệnh tự chi trả trực tiếp cho các cơ sở y tế sau khi “mua” các dịch vụ y tế. Khoản tiền này thường là lớn, vượt quá khả năng chi trả của các hộ gia đình nghèo, nên sau khi chi trả như vậy, người nghèo thường sẽ nghèo hơn, và người thuộc tầng lớp trung lưu sẽ nhiều khả năng rơi xuống tầng lớp nghèo.
          Tuy vậy khi xét dưới góc độ vận hành bệnh viện khi không có đủ vốn từ hai nguồn ngân sách nhà nước và BHYT cung cấp hay cung cấp một cách chậm chạp và cơ chế thanh quyết toán phiền toái thì viện phí là mộtgiải pháp “tình thế” để có “kịp thu bù chi” và tháo gỡ những khó khăn về thiếu vốn. Viện phí cũng làm cho người bệnh nếu có tiền thì dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn. Thoáng nhìn thì thấy hình như là viện phí sẽ làm cho khám chữa bệnh “thông thoáng” hơn. Nhưng nếu phân tích dưới góc độ công bằng trong CSSK thì viện phí là giải pháp nguồn thu dễ mang lại nghèo đói và mất công bằng nhất. Vì vậy viện phí được ví như “ bẫy nghèo đói”.

1. Một số quan điểm định hướng cho xã hội hóa BHYT ở Việt Nam.

- Một là, Xã hội hóa BHYT nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người.

Trong điều kiện nền kinh tế thị trường, kinh tế được tạo điều kiện mọi mặt để phát triển. Xu hướng hội nhập kinh tế quốc tế ngày càng cao đòi hỏi mỗi quốc gia muốn tham gia vào quá trình toàn cầu hoá cần phải chuẩn bị được mọi nguồn lực đủ sức cạnh tranh trên trường quốc tế, trong đó điểm then chốt và có ý nghĩa quyết định là nguồn nhân lực. Để đảm bảo cho nguồn nhân lực của nước mình hội tụ các yếu tố thì cần phải quan tâm đầu tư cả về  thể chất và trí tuệ cho con người. Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân thông qua việc ban hành Luật BHYT quy định mọi đối tượng tham gia là một việc làm đúng đắn, hoàn toàn phù hợp với quy luật khách quan của sự phát triển. BHYT để bảo vệ sức khoẻ nhân dân - bảo vệ và phát triển thể chất con người là một hoạt động vừa mang tính kinh tế vừa đảm bảo tính xã hội. Nhờ có BHYT thông qua việc thu phí tham gia BHYT mà chúng ta huy động được một khối lượng lớn nguồn tài chính trong mọi tầng lớp nhân dân, huy động được các dòng tiền dư thừa trong xã hội để tạo ra nguồn quỹ BHYT phục vụ cho công tác KCB của người dân, đảm bảo cho người dân có một nền sức khoẻ tốt để tham gia vào quá trình sản xuất phát triển kinh tế - xã hội đất nước.

Hiện nay Luật BHYT quy định, bảo hiểm sẽ miễn phí 100% với trẻ dưới 6 tuổi (nếu khám đúng tuyến); người có công; một số đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân; khám, chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.500 đồng). Các trường hợp còn lại người bệnh sẽ phải đồng chi trả 5% hoặc 20% chi phí tùy theo từng đối tượng. Nhưng qua thực tế hoạt động thì đều nảy sinh vấn đề: khả năng cùng chi trả là rất khó khăn; đặc biệt là đối với một số loại bệnh khó, cần sử dụng tới dịch vụ kỹ thuật cao như chạy thận nhân tạo… Cộng đồng tham gia BHYTBB ở Việt Nam là cộng đồng nguy cơ cao, đóng góp ít bởi Việt Nam có tỷ lệ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghỉ hưu, nghỉ mất sức, người nhiễm chất độc dioxin, người cao tuổi…chiếm tới 2/3 tổng số người tham gia BHYT. Những đối tượng này đều có mức đóng phí thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thực sự. Nếu thực hiện việc cùng chi trả, áp 5% cho bệnh nhân nghèo thì sẽ có rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính như chạy thận…sẽ phải từ bỏ điều trị, trong khi đó đối với những loại bệnh nặng này, chỉ cần bỏ một lần lọc thận  cũng nguy hiểm tới tính mạng con người. Một ví dụ điển hình: tại bệnh viện Bạch Mai, hiện nay khoa Thận nhân tạo luôn có 480 - 520 bệnh nhân tham gia điều trị chạy thận, trong đó bệnh nhân cùng chi trả 5% có khoảng trên 300 người mà trong số này có 250 bệnh nhân là đối tượng nghèo, để thu 5% phí điều trị, dù chỉ là 400.000 – 450.000đồng/tháng cũng là rất khó khăn; thậm chí có nhiều gia đình có nhiều người cùng chạy thận (hiện có tới 7 cặp là cha - con, chị - em đang cùng chạy thận tại bệnh viện), thì khả năng chi trả của họ là hoàn toàn không thể kéo dài thì ắt hẳn quá trình điều trị bệnh sẽ phải dừng dở dang và hậu quả xấu nhất có thể xảy ra là tử vong nhưng trong điều kiện khả năng cùng chi trả của họ không có thì cũng đành chấp nhận. Đó là khó khăn khá lớn trong việc thực hiện chế độ cùng chi trả chi phí BHYT theo Luật mới ban hành.

Luật BHYT ban hành đã quy định rõ mức đóng phí cho từng loại đối tượng, các đối tượng phải đóng và các đối tượng được hưởng trợ từ ngân sách Nhà nước khi tham gia BHYT và quyền lợi được hưởng từ BHYT cũng có quy định rõ ràng. Tuy nhiên, đối với một số các trường hợp không được hưởng BHYT theo luật định: KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông vi phạm pháp luật… sẽ không được thanh toán BHYT. Quy định như trên đã gây ra những trở ngại nhất định trong quá trình thực hiện. Bởi vì, những người bệnh, người tai nạn giao thông thường khi nhập viện sẽ là cấp cứu thì không thể ngay lúc đó kiểm tra được họ có vi phạm pháp luật hay không nên người bệnh vẫn phải đóng tiền viện phí trước. Mặc dù những trường hợp này sau đó có thể được thanh toán phí điều trị ở cơ sở y tế khi được xác minh là không vi phạm pháp luật. Tuy nhiên, tai nạn thường là bất ngờ nên quy định này cũng ít nhiều gây khó khăn cho người bệnh khi ngay lập tức cần phải có một số tiền nhất định để được cấp cứu, chữa trị thì trong nhiều trường hợp người bệnh không thể có khả năng xoay tiền luôn để nộp viện phí nhập viện. Do đó, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời của họ cũng bị hạn chế...

Trên đây là trích dẫn của tài liệu, để xem toàn văn tài liệu xin quý vị tải xuống tệp đính kèm.