Bước vào thế kỷ 21, cùng với sự đổi mới của các ngành, các lĩnh vực, hệ thống y tế trong đó có bảo hiểm y tế (BHYT) từ thập kỷ trước đã, đang phát triển và đến nay được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện tốt mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và chất lượng.
Cho đến nay, sau 20 năm triển khai, BHYT đã có diện bao phủ nhất định trên phạm vi cả nước, trở thành một trong những nguồn tài chính quan trọng nhất đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Vì thế, BHYT ngày càng được nhân rộng, được tiến hành xã hội hóa để tiến tới BHYT toàn dân. Quá trình XHH BHYT đạt kết quả nhưng vẫn còn những vấn đề cần phải tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện hệ thống chính sách cũng như khả năng thực thi với diện bao phủ toàn quốc của chính sách này trong đời sống thực tiễn, đáp ứng được nhu cầu KCB, CSSK của nhân dân.
Lộ trình tiến tới BHYT toàn dân ở nước ta đang đến gần. Tuy nhiên công tác BHYT của chúng ta vẫn còn tồn tại những hạn chế, vướng mắc nhất định. Việc tham khảo kinh nghiệm thực tế của các nước trong khu vực sẽ một phần làm sáng tỏ vấn đề các điều kiện và thời điểm thích hợp cho BHYT toàn dân (BHYTTD) ở nước ta.
1. Tổng quan kinh nghiệm xã hội hóa bảo hiểm y tế ở một số quốc gia:
1.1 Kinh nghiệm của Nhật Bản.
Nhật Bản thực hiện Luật BHYT bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh thế giới II, vào năm 1950 hoạt động bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật Bản được thành lập. Khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách BHYTTD. GDP khởi điểm của Nhật lúc bắt đầu triển khai là 4700 USD/người/năm. Nhật có hai loại quỹ BHYT chính là BHYT quốc gia (National health Insurance) với 45 triệu thành viên bao gồm người lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp. Loại thứ 2 là BHYT của người làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên. Bệnh nhân BHYT cùng chi trả chi phí KCB theo các mức khác nhau: người lao động tự do trả 30%; công chức trả 20% và người lao động hưởng lương tự trả 10% chi phí KCB. Sau hơn 40 năm thực hiện BHYTTD, BHYT của Nhật đang đứng trước thử thách khủng hoảng tài chính do sự mất cân đối thu chi. Sau nhiều năm liên tục bội chi, quỹ dự phòng của BHYT quốc gia Nhật Bản hoàn toàn cạn kiệt vào năm 2001. Nhu cầu cấp bách của hệ thống BHYT Nhật hiện nay là làm sao giảm thiểu chi phí y tế nhưng vẫn đảm bảo chất lượng của các dịch vụ y tế. Ba giải pháp cơ bản đang được triển khai là:
+Sử dụng thuốc hợp lý,
+Thay đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng phương thức thanh toán khác,
+Thực hiện KCB theo tuyến chuyên môn - kỹ thuật.
1.2. Kinh nghiệm của Hàn Quốc.
Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc toàn dân và sau 12 năm vào năm 1989 gần 100% người Hàn Quốc có BHYT. Tại thời điểm bắt đầu triển khai BHYT toàn dân, GDP của Hàn đạt mức 1500 USD/người/năm. Năm 1996 mức phí BHYT bình quân là 592 USD/người/năm nhưng chỉ đảm bảo thanh toán 41,3% chi phí KCB (còn lại do người bệnh cùng chi trả). Tổng chi phí cho y tế năm 1996 là 27 tỷ, chiếm 5,89% GDP thấp hơn so với các nước công nghiệp phát triển trên thế giới. Mặc dù vậy, quỹ BHYT vẫn lâm vào tình trạng bội chi quỹ BHYT trong những năm giữa thập kỷ 90. Vì vậy, từ năm 1997 Hàn Quốc bắt buộc nghiên cứu chuyển đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ sang phương thức thanh toán theo chuẩn đoán.
Năm 1997 có 3% dân số là người nghèo ở Hàn Quốc được cấp thẻ BHYT. Nguồn thu của BHYT cùng năm là 5,4 tỷ USD, trong đó 64,5% do người tham gia BHYT đóng góp, Nhà nước hỗ trợ 13,2% và phần còn lại lấy từ nguồn lãi do đầu tư, tăng trưởng. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng từ 2 - 8% thu nhập, số còn lại do chủ sử dụng lao động đóng. Công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Đối với lao động tự do mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi quản lý.
Người dân Hàn Quốc cùng chi trả nhiều tiền khi đi KCB. Năm 1997 người dân tự chi trả 61,1% chi phí ngoại trú và 39,3% chi phí nội trú. Theo số liệu của Cục BHYT quốc gia Hàn Quốc (National Health Insurance Corporation) thì từ năm 1998 người dân Hàn vẫn tự chi trả tới 58% tổng chi phí CSSK. BHYT Hàn Quốc không chi trả chi phí các kỹ thuật xét nghiệm siêu âm, cộng hưởng từ hạt nhân, điều trị bằng y học cổ truyền, chi phí giường bệnh ở phòng bệnh có ít hơn 6 giường. Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú, từ 40% đến 50% đối với KCB ngoại trú. Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo giá do Bộ Y tế quy định thống nhất, các thuốc có cùng tên gốc dù của các hãng khác nhau đều có chung một giá. Các xét nghiệm kỹ thuật cao (trừ chương trình scanner) chưa được thanh toán từ quỹ BHYT (tại thời điểm 1999). Tuy vậy, quỹ BHYT Hàn Quốc vẫn đang trong tình trạng khó khăn.
Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ BHYT và tiết giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998 Hàn Quốc triển khai cải cách lớn trong tổ chức BHYT, thực hiện hợp nhất quỹ BHYT với một hệ thống quản lý thống nhất trong cả nước trực thuộc Bộ Y tế và phúc lợi xã hội.
1.3. Kinh nghiệm của Thái Lan.
Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT toàn dân từ năm 1996, đến năm 2001 chương trình BHYT toàn dân được thực hiện thành công. Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực. Để quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ. Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước. Bộ Lao động và Phúc lợi Xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh. Bộ Y tế thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện. Bộ Thương mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông. Việc quản lý phân tán quỹ BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT.
BHYT cho công chức bao gồm công chức, người nghỉ hưu và thân nhân của họ gồm: bố, mẹ, vợ, chồng, con. Hiện tại khu vực BHYT này đã bao phủ khoảng 7 triệu người. Mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho công chức vì khu vực này được xem là thiệt thòi nhất ở Thái Lan. Quyền lợi BHYT bao gồm: chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.
BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp bao gồm người làm công ăn lương trong tất cả các doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao động trở lên. Mức đóng bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3, người lao động đóng 1/3. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và bệnh viện là khoán định suất.
BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại, khoảng 46 triệu người. Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT. Quyền lợi BHYT được hưởng là những dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự trả. Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh với các bệnh viện cả công lẫn tư với phương thức thanh toán là khoán định suất đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ.
1.4. Kinh nghiệm của Đài Loan.
Giữa thập kỷ 90 số lao động trong khu vực nông nghiệp của Đài Loan chỉ còn khoảng 10%, GNP đạt khoảng 11.000 USD/người/năm. Chính phủ Đài Loan công bố chính sách BHYT toàn dân thực hiện chế độ BHYT bắt buộc từ ngày 1/5/1995 cho tất cả công dân nước mình, trừ công chức Nhà nước và tù nhân: được chế độ KCB miễn phí, đưa số người có BHYT từ 59% (tháng 3/1995) lên 96% dân số có BHYT vào cuối năm 1998 (gồm 26,8 triệu người). Người lao động nước ngoài và thân nhân cư trú dài hạn tại Đài Loan cũng thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Trách nhiệm đóng tiền BHYT như sau: cá nhân đóng 30%, chủ sử dụng đóng 60% và Chính phủ là 10% mức phí. Bình quân một công nhân có vợ và 2 con đóng 42 USD/tháng (504 USD/năm), mức phí là 4,25% thu nhập; mức phí này có thể điều chỉnh nhưng không được vượt quá 6% thu nhập. Do chi phí y tế tăng nhanh (bội chi 47 triệu USD trong năm 1998), chế độ cùng chi trả đã được áp dụng từ ngày 1/8/1999. Đài Loan thí điểm thanh toán theo chuẩn đoán, phương thức thanh toán theo định suất cũng được áp dụng. Tháng 7/1999 Luật BHYT sửa đổi của Đài Loan được ban hành, hỗ trợ cho gia đình có thu nhập thấp, đông con tham gia BHYT.
Bối cảnh KT - XH của các nước khi triển khai BHYT toàn dân đều có điểm chung là GDP bình quân đầu người đạt trên 1000 USD/năm. Điều kiện này đảm bảo thoả mãn được nhu cầu chi phí y tế cơ bản cho toàn dân. Yếu tố cần để thực hiện BHYT cho 100% dân số là GDP phải đủ lớn để có thể dành được tỷ lệ phù hợp, cân đối được nhu cầu chi phí y tế ngày càng cao hiện nay. XHH BHYT tiến tới BHYT toàn dân ở Việt Nam cần phải nghiên cứu kỹ những kinh nghiệm quý báu từ các nước tiên phong mở đường và áp dụng phù hợp với đặc trưng riêng của đất nước mình. Có như thế thì XHH BHYT, thực hiện BHYT toàn dân mới đi đến kết quả thành công tốt đẹp.
2. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
- Để xã hội hóa BHYT được khả thi, dễ đi vào đời sống, chế độ BHYT cần được thiết kế mềm dẻo, linh hoạt để phù hợp với sự đa dạng về thu nhập, về tình trạng sức khỏe, về lứa tuổi trong dân cư. Cụ thể, mặc dù tất cả mọi người sẽ phải tham gia BHYT, nhưng mức đóng cũng nên chia thành hai loại: mức phí bắt buộc và mức phí tự nguyện. Nguồn thu từ khoản phí BHYT bắt buộc sẽ cấu thành quỹ an sinh xã hội, còn nguồn thu từ phí đóng tự nguyện sẽ tạo thành quỹ tương hỗ.
- Về xác định mức phí đóng góp, cũng nên linh hoạt, không nên áp dụng một mức phí cố định đối với mọi tầng lớp dân cư. Vì nguyên tắc của BHYT là chia sẻ rủi ro giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp, nên những người có thu nhập cao hơn sẽ đóng phí cao hơn những nguời có thu nhập thấp.
- Về phạm vi bảo hiểm, hệ thống an sinh xã hội cần bảo đảm chi trả 100% chi phí y tế phát sinh (bao gồm cả phẫu thuật, thuốc men) đối với những biến cố về sức khỏe mang tính đột xuất, ngoài mong muốn và không thể biết trước (tai nạn hay bị bệnh đột xuất phải nằm viện điều trị). Đối với những trường hợp khác (khám bệnh, xét nghiệm ngoại trú, phẫu thuật không nằm viện, thuốc …) hệ thống này sẽ chi trả một lỷ lệ phần trăm nhất định. Phần còn lại sẽ do người bệnh chi trả. Do hệ thống an sinh xã hội (bắt buộc đối với toàn dân) có phạm vi chi trả hẹp, nên mức phí bắt buộc mà tất cả mọi người phải đóng sẽ không quá cao. Điều đó làm cho việc thực hiện BHYT bắt buộc đối với toàn dân sẽ dễ khả thi hơn.
- Cần tạo cơ chế để người có thu nhập cao và người nhiều bệnh hơn phải đóng phí nhiều hơn so với các thành viên khác trong cộng đồng. Để tham gia hệ thống này, người tham gia sẽ chia đóng những mức phí khác nhau theo sự lựa chọn của mình. Tương ứng với mỗi mức phí thì sẽ có những mức chi trả bảo hiểm khác nhau. Nếu người tham gia hệ thống tương hỗ đóng thêm một mức phí càng cao, thì tỷ lệ phần trăm của chi phí khám, chữa bệnh mà cơ quan BHYT phải chi trả cho họ sẽ càng cao.